王胜利

　　2016年4月，高平市作为全省县乡医疗卫生机构一体化改革试点，按照“城乡一体、三医联动”改革思路，以高平市人民医院医院为龙头，整合各乡镇卫生院和社区卫生服务中心医疗卫生资源，率先组建“1+16”高平市人民医院集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，重心下移，资源下沉，降低管理运行和医疗服务成本；激发基层医疗卫生机构活力，调动基层医疗卫生人员积极性，提高服务能力和效率；建立不同级别医疗机构职责清晰、分工协作一体化管理新格局和分级诊疗新秩序。同时，开展医保支付方式改革和强化信息化建设，建立影像诊断、心电诊断、远程会诊、临床检验、消毒供应、健康管理“六个中心”和双向转诊、家庭医生签约、公共服务“三个平台”，进一步助推“一体化”改革，取得了阶段性成效。集团运行一年来，通过实施医生、药品、病人“三下沉”，基层分院门诊人次同比增长14.1%，住院病人同比翻了一番，基层诊疗量占比由48.9%提升至64.3%；同时加强医联体建设和重点学科建设，患者明显回流，县域内就诊率由67%提升至81%，分级诊疗建设初见成效。

　　一、主要做法

　　（一）全面实施“六统一”管理，让城乡上下通起来。行政统一方面，目前，从机构编制上明确了集团去行政化，乡镇卫生院和社区卫生服务中心由高平市卫计局管理调整为高平市人民医院集团管理，进一步明确了集团的法人地位。医管委对集团理事长进行了聘任，集团理事长对各分院院长进行了聘任。人员统一方面，集团实行人员统一管理，统一调配，统一考核。在核定编制总量范围内集团自主招聘人员，实行编制备案制。集团内部人员调动由集团自主实施，在编制、人事部门备案。目前，集团完成了岗位设置，对所有人员进行了重新聘用，自主招聘了20名医务人员。派出中级以上医务人员对基层分院全面开展传、帮、带。资产统一方面，集团设立会计结算中心，对市、乡两级财务实行统一管理、独立核算，各分院财务在会计结算中心审核备案。财政投入资金由高平市人民医院按国库集中支付程序统一使用。集团内各单位诊疗设备由高平市人民医院根据业务需求统一调配使用。业务统一方面，一是集团实施了统一的业务管理，制定了集团统一的临床路径，常见病、多发病在基层分院都能得到规范治疗。二是“一科带一院”设立了儿科和老年病两个特色分院，由人民医院学科带头人带队常驻分院，带动了病人的下沉和医疗费用的下降。三是建成临床检验、消毒供应、远程会诊、心电诊断、影像诊断、健康管理等六大中心，促进了集团内资源共享，提升了集团运行效率和服务能力，实现了“信息多跑路、群众少跑腿”。2017年1-10月份，两个分院诊疗人次同比分别增长58%、61%，次均费用与高平市医院相比下降71%、73%。绩效统一方面，集团制定完善了以公益性为核心的绩效考核指标体系，重点向基层分院、一线医务人员倾斜，体现多劳多得、优绩优酬。集团分院业务收入同比增长15.4%，基层医务人员月平均收入水平增长10.4%。药械统一方面，集团实行了药品“统一目录、统一价格、统一采购、统一配送、统一结算”五统一管理，为16个分院配备了彩超、全自动生化分析仪、急救车等常用诊疗设备。出台了《高平市推行公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》，实行药品采购“两票制”，探索药品二次议价，进一步降低药品价格。

　　（二）牵牢医保支付方式改革“牛鼻子”，让改革动力提起来。让优质资源沉下去，关键是让医生愿意下、下得去、留得住。我们从改革医保支付方式抓起，采取“总额预算、打包预付、结余留用、双重监管”的办法，调动集团控费积极性和医生下去积极性，变集团“多花钱”为“多省钱”，变医生“要我下”为“我要下”，变医保“管钱”为“管服务、管质量”，不断激发医院和医生的内生动力。2017年医保基金统一打包预付给集团6754万元，结余基金上不封顶。医保和集团按4：6留用，留用基金40%用于集团发展，60%可用于医务人员绩效分配。合理超支全部由医保承担，不合理超支集团自负。2017年1-10月份，集团结余医保基金415万元，共下派医务人员1728人次，集团和分院医务人员人均年收入分别增长15.1%、20.5%。

　　（三）强化信息化一体化支撑，让县乡资源享起来。一个医院变成一个集团，没有信息化手段，管不了；城乡资源共享，离开信息化支撑，享不了。一是开通集团微信公众号和健康高平手机APP，及时发布医疗动态、便民消息、医学科普、健康知识等内容，提供方便快捷的就医指南，患者通过健康手机就能享受到预约挂号、在线支付、查看检验报告等诊疗服务，改善了群众就医体验。二是搭建远程会诊平台，上联北京中日友好医院、山西医科大附属医院等26家高水平的三甲医院，下联集团内16家分院，业务涵盖远程会诊、远程教育、疑难病例讨论、远程学术交流等，使群众在家门口就能享受到高水平的诊疗服务。三是建立集团分级诊疗平台，开展远程诊断、会诊、转诊、门诊协助等业务，实现了高平市院与分院检查申请、结果传输的信息互通，初步形成了“基层首诊、双向转诊、上下联动、分级诊疗”的就医模式。

　　（四）完善家庭医生签约服务，让分级诊疗转起来。我们以家庭签约医生服务为抓手，不断建立完善科学合理的分级诊疗制度。一方面，推行“1+1+1”服务团队模式，即：人民医院专科医生+分院全科医生+村卫生室乡村医生家庭医生模式，集团为每个分院配备3名专科医生组成的服务指导团队，各分院组建由全科医生、护士、公共卫生工作人员和村卫生室乡村医生等组成的家庭医生服务团队，为居民提供系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。另一方面，实行了“1+5”服务包个性化健康服务，即：1个免费包（暖心包）和5个个性化服务包（居家养老包、康复理疗包、慢病管理包、安宁疗护包、个性健康包），个性化包收费由医保基金、基本公共卫生经费和签约居民共同负担（120元按50：50:20分担，因病致贫人口等免费），目前建档立卡贫困人口、65岁以上老年人、孕产妇、残疾人等重点人群实现了全覆盖，90%以上的城乡居民有了自己的家庭医生。

　　二、存在问题

　　（一）“六统一”制度不健全。目前，组建县级医疗集团省级层面政策已全面落实，我们在实践操作过程中还需要进一步完善。如：医疗集团未按事业单位法人予以登记，岗位未进行重新设置。人员流动上下不畅通，内部资源还无法实现有效流动，能上能下、能进能出的用人机制尚未完全建立，编制因素使得医疗人才的补充难度加大。

　　（二）集团医疗机构服务能力不足。县医院优质医疗人才短缺，出现“引不进、留不住”的尴尬局面，人才梯队建设断档，部分临床科主任配置职称偏低，带动学科发展能力较弱。群众对县医院不信任，开展的多为常见病、多发病病种单一，体现二级医院综合服务能力的病种过少，县域外转诊病种有相当一部分为二级医院应完成的技术项目未在县域内诊治。基层分院人才严重短缺，服务能力偏低，设备陈旧，下转病人无力接收，病人双向转诊难度大。村卫生室中医人才短缺更加明显，部分村医年龄偏大，面临后继无人的窘境。集团内医务人员上下联动受到制约，优质医疗资源下沉难。

　　（三）集团公共卫生科服务中心能力不足。根据省医改办《关于加强县乡医疗卫生机构一体化改革试点的指导意见》要求：“公共卫生科服务中心人员配置不得少于3人，且至少有1人具有中级及以上卫生专业技术职称，至少1人具有公共卫生专业背景”。集团公共卫生科普遍存在人员短缺、专业人才匮乏、对公共卫生服务工作不熟悉的情况，短时间内难以具备组织开展公共卫生服务工作的条件，存在接不住的问题。

　　三、下一步工作的对策与思考

　　（一）完善制度建设，建设高效医疗集团。实施“县乡医疗卫生机构一体化”改革，是一项系统工程，准确把握改革内涵和总体要求，按照改革步骤和时间节点积极推进改革进度，进一步完善制度建设，放开集团自主经营管理权，充分落实集团独立法人地位，把用人选人、机构设置、收入分配等权力下放到集团，建立能上能下，能进能出的用人机制，对集团新老人员分别实行“老人老办法、新人新办法”达到人员统一管理；通过医保支付改革等，调动医务人员积极性；实现政事分开、管办分开，管理科学的现代医院管理制度，激发集团内生动力。

　　（二）进一步提升集团各级医疗机构服务能力。一是加强县医院自身服务能力建设。把“技术、质量、服务”作为医院品牌建设的第一抓手，突出重点学科建设和特色分院建设，进一步提升县医院管理水平，发挥县医院在“一体化”中的龙头带动作用，全面提高集团各级医疗机构的服务能力。二是提高上下服务能力建设。向上：县医院加强医联体、构建“专科联盟”及重点学科建设，让更多优质三级医疗技术下沉到医疗集团提供技术指导；向下：县医院制定对基层医院开展专业培训计划，协助查房、会诊、手术等技术帮扶，提升集团内各级医疗机构服务能力。三是充分利用信息化技术平台，如线上线下、远程会诊、分级诊疗、影像诊断、手机APP等多种途径，提升诊疗服务水平。

　　（三）加强人才队伍建设，完善人事薪酬和绩效分配。建立与“一体化”相适应的人才队伍引进、培养长效机制。加强全科医生培养和村医规范化培训，提高基层医生待遇和薪酬，优化双向流动机制，鼓励县级医院人才到基层服务，夯实基层队伍。建立薪酬激励机制，根据医生的专业水平和服务群体来制定薪酬，向关键岗位、高风险、高强度岗位综合倾斜。突破人事编制瓶颈制约，激发医务工作者的工作热情和内在活力，探索建立适合总院和分院特点的编制管理方式。

　　（四）加强集团公共卫生科服务中心能力建设。强化集团公共卫生科队伍和服务能力建设，招聘高素质专业人才充实集团公共卫生队伍，加强公卫人员知识培训，进一步提升集团公共卫生服务指导能力和水平，充分发挥集团公共卫生服务指导在“一体化”中的管理作用。

 （作者系高平市人民政府副市长）